Naše stanovisko k nálezu Ústavního soudu o analogii úhradových vyhlášek

04.09.2017

Odborná společnost Gratia futurum 913, nikoliv v roli iniciátora podání k Ústavnímu soudu ČR, se zájmem sledovala vývoj soudního sporu vedeného mezi pobytovým zařízením sociálních služeb (dále jen "PZSS") a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR (dále jen "VZP"), jehož počátek se datuje od roku 2012.
Podstata sporu

Mezi PZSS a VZP nebyl na období roku 2012 sjednán úhradový dodatek, úhradová vyhláška pro rok 2012 neupravovala hodnotu bodu, výši úhrady a regulační omezení objemu poskytnuté ošetřovatelské péče poskytované pojištěncům umístěným v pobytovém zařízení sociálních služeb, přičemž PZSS obdrželo za měsíc leden 2012 pouze cca 50% vyfakturované částky za poskytnutou ošetřovatelskou péči. VZP argumentovala tím, že se jedná o předběžnou úhradu a svůj postup opírala o úhradovou vyhlášku pro rok 2012, kterou dle jejího tvrzení lze analogicky použít, nedošlo-li k dohodě o ceně hrazených služeb. PZSS zažalovalo rozdíl mezi vyfakturovanou částkou a částkou skutečně uhrazenou, přičemž tato žaloba byla u soudu prvního stupně úspěšná. Soud druhého stupně však změnil rozsudek soudu prvního stupně tak, že žalobu zamítl a spor byl předložen Nejvyššímu soudu ČR, který shledal, že na úhradu za péči poskytnutou v lednu 2012 je úhradová vyhláška pro rok 2012 analogicky aplikovatelná. PZSS se s tímto rozhodnutím nesmířilo a obrátilo se na Ústavní soud ČR, který svým nálezem VI. ÚS 2545/16 ze dne 18.7.2017 ústavní stížnost zamítl.

Řízení před Ústavním soudem ČR
Úkolem Ústavního soudu ČR v této věci bylo posoudit, což sám ve svém nálezu zdůraznil, zda rozhodnutí soudu druhého stupně a Nejvyššího soudu ČR o možnosti způsobu určení ceny plnění podle úhradové vyhlášky pro rok 2012 (konkrétně přílohy č. 1, části B, bodu 2, písm. b) za služby poskytované PZSS vykazují znaky svévole,

jsou v rozporu s dosavadní judikaturou Ústavního soudu ČR či jsou v extrémním rozporu s vykonanými skutkovými zjištěními, které byly v řízení uplatněny a zda tedy nedošlo k porušení ústavních práv PZSS. Ústavní soud ČR tedy neposuzoval, zda se má či nemá analogicky aplikovat úhradová vyhláška vůči pobytovým zařízením, která se na úhradách se zdravotní pojišťovnou nedohodly, neboť z pohledu ústavních záruk základních práv a svobod nelze konstruovat jediný možný ústavně konformní způsob určení ceny plnění. V této souvislosti Ústavní soud ČR v závěru opětovně zdůraznil, že "Ústavním limitem či nepodkročitelným prahem soudní úvahy určující cenu zdravotní péče jsou však ústavní záruky plynoucí z čl. 26 odst. 1 Listiny, resp. z nálezů Ústavního soudu Pl. ÚS 3/2000 a Pl. ÚS 19/13." Tyto nálezy spatřují za protiústavní takové cenové regulace, které snižují cenu tak, že eliminuje možnost alespoň návratnosti prokázaných a nutně vynaložených nákladů. Dle poznatků odborné společnosti GF 913 dochází právě k této situaci např. při uplatňování regulací dle úhradové vyhlášky pro rok 2016, která byla Ústavním soudem ČR vůči pobytovým zařízením zrušena, přičemž v případě prokázání tohoto stavu v soudním řízení lze předpokládat vyslovení protiústavnosti takových regulací. Tímto nálezem se tedy opětovně zvyšují šance pobytových zařízení sociálních služeb na úspěch v případných soudních sporech o nepřípustnosti úhrady, pokud náklady vynaložené na ošetřovatelskou péči převyšují výnosy.

Pro posouzení, zda nemohlo dojít k porušení ústavních práv PZSS z důvodu extrémního nesouladu mezi vykonanými skutkovými zjištěními a právními závěry soudů, se tedy Ústavní soud ČR zaměřil jak na možnost samotné analogické aplikace úhradové vyhlášky pro rok 2012, tak i na použití konkrétního ustanovení úhradové vyhlášky jako úpravy nejbližší posuzované situaci. V obou případech Ústavní soud ČR neshledal v napadených rozhodnutích svévolnou či nepředvídatelnou aplikaci podústavního práva či extrémní rozpor právních závěrů soudů se skutkovými zjištěními. K možnosti samotné analogické aplikace úhradové vyhlášky Ústavní soud ČR uvedl, že "obecné soudy se nedopustí protiústavního postupu, pokud při stanovení výše úhrad za zdravotní péči v pobytových zařízeních sociálních služeb pro rok 2012 použijí analogicky způsob výpočtu dle úhradové vyhlášky pro rok 2012. Jde o jednu z možností, jak určit obvyklou cenu plnění, která se v daném segmentu služeb v příslušném roce uplatňuje." V případě použití konkrétního ustanovení úhradové vyhlášky Ústavní soud ČR uvádí, že "nelze a priori vyloučit i jinou možnost hledání spravedlivé rovnováhy při určení ceny poskytnutého plnění, zároveň však nelze souhlasit s tím, že by řešení spočívající v analogickém použití pravidel dle přílohy č. 1, části B, bodu 2, písm. b) úhradové vyhlášky pro rok 2012, bylo při poskytování zdravotní péče zařízeními sociálních služeb principiálně nemožné, resp. bez dalšího porušující ústavně zaručená práva stěžovatelky."
Závěr
Shora uvedený nález Ústavního soudu ČR není v rozporu s konzistentními názory zastávanými odbornou společností Gratia futurum 913, neboť:

  1. Ústavní soud ČR shledal, že stanovení ceny obecnými soudy analogickou aplikací úhradové vyhlášky je ústavně konformní. Dle názoru Ústavního soudu ČR "Hledat spravedlivé řešení určení cen poskytnuté zdravotní péče v situaci, kdy se pojišťovna a poskytovatel péče na této ceně nedohodnou, přičemž jsou zároveň služby hrazeny z veřejných prostředků (zdravotního pojištění), je v prvé řadě věcí obecných soudů.", přičemž použití analogie úhradové vyhlášky je pouze jednou, nikoliv jedinou, možností, jak určit obvyklou cenu plnění.
  2. Zamítnutím ústavní stížnosti tedy není dotčeno rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR, kterým připustil možnost analogie úhradové vyhlášky. Odborná společnost Gratia futurum 913 však na základě tohoto rozhodnutí nadále dovozuje, že nezbytným předpokladem pro tento postup je předchozí neúspěšné jednání pobytového zařízení sociálních služeb, příp. jeho profesních zástupců, se zdravotní pojišťovnou.
  3. Za neúspěšné jednání však nelze považovat situaci, kdy zdravotní pojišťovna předloží pobytovému zařízení sociálních služeb svůj návrh na úhradu zdravotních služeb s tím, že předem avizuje odmítnutí jakýchkoliv úprav či změn, čímž presumuje nedohodu, aniž by bylo vedeno jednání o úhradách, neboť
  • takové jednání je občanským zákoníkem obecně zakázáno (§ 433 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník), když poskytovatel pobytových sociálních služeb vystupuje v takovém vztahu jako slabší strana
  • v takovém případě cenu zdravotních služeb, byť s odkazem na úhradovou vyhlášku stanoví jednostranně zdravotní pojišťovna. Vztah zdravotních pojišťoven a pobytových zařízení sociálních služeb je však stále závazkovým vztahem dvou rovnocenných subjektů, kteří vždy o výsledné podobě smlouvy nejprve jednají. V případě nedohody je stanovení ceny obvyklé věcí obecných soudů.

4. V případě absence jednání o ceně zdravotních služeb by byli poskytovatelé pobytových zařízení sociálních služeb jediným segmentem, který nemá nárok na dojednání dohody se zdravotní pojišťovnou, kterou jsou poskytovatelé zdravotních služeb oprávněni sjednat v rámci dohodovacího řízení.


Odborná společnost Gratia futurum 913 se domnívá, že uzavření dohody s pobytovými zařízeními sociálních služeb o úhradách zdravotních služeb je ku prospěchu jak poskytovatelů těchto zařízení, tak i ku prospěchu zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovny nemohou v případě stanovení úhrad dle úhradové vyhlášky, lhostejno zda na základě dohody s pobytovým zařízením či její aplikací v případě nedohody, nikterak zabránit pobytovému zařízení sociálních služeb uplatňovat reklamací či žalobou úhradu té části zdravotních služeb, které jsou v důsledku regulací poskytovány pod náklady příslušného zařízení, neboť takto stanovené regulace jsou, dle nálezu ÚS protiústavní. Odborná společnost Gratia futurum 913 má však připraveny návrhy na způsob úhrad, které jsou ústavně konformní, neboť vedle navržené hodnoty bodu obsahují též regulační mechanismy, a současně obsahují nástroje, které snižují rizika vzniku soudních sporů za účelem domáhat se doplatků dorovnávajících alespoň nutně vynaložené náklady při poskytování zdravotních služeb. Dopady regulačních opatření lze poměrně spolehlivě predikovat a po jednání se zdravotními pojišťovnami modifikovat tak, aby po provedeném vyúčtování zdravotních služeb za příslušný kalendářní rok nedocházelo ke zjištění, že pobytové zařízení sociálních služeb poskytuje zdravotní služby pod své náklady.